LINFOTERAPIA NA ONCOLOGIA

História

Em  l952, GERTRUDE BEARD definiu a massagem como manipulação dos tecidos moles do corpo, com o propósito de produzir efeitos locais e gerais, atuando nos sistemas muscular, nervoso, respiratório e circulatório (sangüíneo e linfático).

Reconhecido como o pai da drenagem linfática, EMIL VODDER, inicialmente doutor em Filosofia, depois Fisioterapeuta, entre l932 e l936 interessou-se pelos trabalhos e pesquisas de ALEXIS CARREL. 

Em 1912,  Alexis Carrel ganhou o Prêmio Nobel por ter conseguido a surpreendente experiência de manter células de frango vivas,  ao renovar regularmente o líquido linfático em que  estavam mergulhadas. Intrigado, então, pelo sistema linfático e seguindo sua intuição, durante o tratamento de um paciente com sinusite, Vodder divulgou, em Cannes, um método completo e original: a drenagem linfática. Esta foi então descrita como movimentos em círculos, efetuados com suavidade e de forma rítmica, com o objetivo de tratar patologias diferentes e reabsorver os edemas.

Hoje, a drenagem linfática manual adquiriu um lugar de destaque no tratamento de edemas e linfedemas. A Sociedade Internacional de Linfologia reconhece e adota, em consenso, a Fisioterapia Complexa Descongestiva combinada à drenagem linfática manual, bandagens compressivas, exercícios terapêuticos e contenções  elásticas. A  fisioterapia para o edema e o linfedema baseia-se sempre nos princípios fisiológicos do sistema linfático e, no Brasil, recebe o nome de  LINFOTERAPIA.

Prevenção do Linfedema

Vários aspectos do linfedema, poderão ser minimizados  ou eliminados  com a intervenção precoce da fisioterapia, principalmente através da cinesioterapia específica, associada à técnicas de linfodrenagem manual e aos cuidados gerais profiláticos.

A cinesioterapia é um fator preventivo do linfedema, pois, adquirindo a amplitude normal dos  movimentos em todos os eixos, evita-se aparecimento de  aderência, fibrose e retrações; diminui-se a dor; mantém-se estimulada a absorção e transporte linfáticos.

Não se discute mais, hoje em dia, qual a melhor técnica de  linfodrenagem manual. A massagem já mostrou sua eficácia em estimular a circulação linfática através de vários métodos, desde a microscopia eletrônica até a linfocintigrafia.

O paciente tem que ter  uma participação ativa e compreensão de todas as razões quanto às orientações passadas pelo Fisioterapeuta. Estas  são as condições mais importantes para que se tenha resultados positivos na  profilaxia do lindedema.

É necessário  mostrar ao paciente os fatores que favorecem o aparecimento do linfedema e aqueles que o agravam, para que se tenha uma colaboração adequada e conscientização do tratamento proposto. É importante a participação dos familiares com o objetivo de auxiliar na compreensão e aceitação do tratamento.

Linfoterapia

A Linfoterapia é a técnica mais empregada e, atualmente, é a  que obtém melhores resultados no tratamento e prevenção do linfedema. Baseada essencialmente na fisiopatologia do sistema linfático e acrescentando as experiências e conhecimentos mundiais mais atualizados em Linfologia, utiliza vários recursos fisioterápicos como: linfodrenagem manual, enfaixamento compressivo funcional, cinesioterapia específica, cuidados com a pele, automassagem linfática e uso de contenção elástica.

No linfedema  da Fase I, empregam-se apenas a automassagem e os cuidados com a  pele, enquanto nos linfedemas mais graves (Fases II, III e IV) todos os recursos são utilizados no tratamento, que é, então, dividido em duas fases.

A primeira  fase da linfoterapia é intensiva, com frequência diária ou em dias alternados das terapias, e tem como principal objetivo a redução máxima do volume do linfedema e conseqüente melhora da estética e função do membro. Empregam-se os cuidados com a pele, a linfodrenagem manual, o enfaixamento compressivo funcional, a automassagem e a cinesioterapia.

A segunda fase  tem como objetivo manter pelo máximo de tempo possível a melhora conseguida na primeira fase, e por isto é denominada fase de manutenção.  Utiliza como recursos a automassagem linfática, os cuidados com a pele, a cinesioterapia, a contenção elástica de uso contínuo e, quando necessário, a linfodrenagem manual e o auto-enfaixamento.

No consenso mundial atual, conclui-se que somente a combinação da linfodrenagem manual, exercícios e enfaixamento compressivo seja eficaz para a melhora do linfedema. Estudos recentes, realizados através da linfocintigrafia, com injeção de colóides marcados com tecnécio-99, demonstram os efeitos da linfodrenagem manual e da cinesioterapia com o enfaixamento compressivo, observando-se uma melhor captação do radiofármaco, assim como melhora da reabsorção linfática  e um aumento da velocidade do fluxo linfático.

Princípios Fisiológicos

A massagem de linfodrenagem é uma técnica complexa, representada por um conjunto de manobras muito específicas, que atuam basicamente sobre o sistema linfático superficial, visando drenar o excesso de líquido acumulado no interstício, nos tecidos e dentro dos vasos, através da anastomoses superficiais linfo-linfáticas axilo-axilar e axilo-inguinal. Uma outra atuação é no sentido de dissolver fibroses linfoestáticas que se apresentam em linfedemas mais exuberantes.

As manobras são lentas, rítmicas e suaves, devendo sempre direcionar sua pressão obedecendo o sentido da drenagem  linfática fisiológica. Para que o objetivo da drenagem da linfa estagnada seja atingido, é imprescindível obedecer a uma seqüência específica de regiões do corpo onde as manobras são executas. Numa sessão de linfodrenagem, ocorrem dois processos: evacuação e captação.

O primeiro processo a ser realizado é o de evacuação, que libera as vias linfáticas das regiões adjacentes à zona edemaciada, ou seja, as regiões que receberão  todo o líquido drenado. A linfodrenagem manual sempre é iniciada numa região corporal que esteja livre do linfedema, mas que deve ser evacuada, liberada e suas vias linfáticas têm que ser estimuladas para aumentar seu fluxo, aumentar a motricidade do linfangion,  podendo assim  receber um volume maior de líquido vindo da região edemaciada.

Somente após a realização da evacuação é que se executa a captação, designada por um conjunto de manobras aplicadas sobre a região afetada, visando drenar e absorver o líquido acumulado no interstício. A captação só é iniciada quando, na palpação, observa-se um amolecimento da região afetada com uma diminuição do volume nas regiões mais próximas, significando que parte do líquido do linfedema já fluiu, já foi evacuado. Muitas vezes, nas primeiras sessões de massagem, só se realiza a evacuação e não se massageia a região afetada diretamente, pois ela ainda está muito congestionada e seria inútil tentar agir sobre vasos linfáticos ingurgitados, enquanto parte deste líquido não fluir para vias linfáticas mais livres. Com o sistema linfático e o linfedema, o processo é o mesmo. Grandes  coletores estão congestionados, assim como os capilares e o interstício estão repletos de linfa. A linfodrenagem manual estimula vias já existentes, e normalmente inativas, acelerando a  condução linfática. A manutenção de um rítmo contínuo e lento é fundamental para que a linfa seja absorvida e conduzida gradativamente, de forma progressiva e harmônica.

Tratamento do Linfedema

Sendo patologia crônica, é preciso, em primeiro lugar, reduzir o volume da região afetada, evitar processos inflamatórios ou infecciosos que agravariam o problema e, depois, manter o linfedema  sob controle, utilizando recursos terapêuticos de manutenção. Não basta um tratamento medicamentoso: é preciso melhorar ou restabelecer a circulação linfática da região afetada e drenar o líquido congestionado.

Na busca de ações terapêuticas mais eficientes e menos agressivas, a Linfologia mundial chegou  à Fisioterapia que, utilizando recursos mecânicos locais e cuidados específicos, consegue não só melhorar como manter a função da circulação linfática, além de prevenir recidivas de infeções.

Atualmente, de acordo com o Documento de Consenso do Comitê Executivo da Sociedade Internacional de Linfologia, divulgado em l995, o  linfedema tem como principal terapêutica a Fisioterapia Complexa Descongestiva que, quando necessária, pode ser acompanhada de tratamento medicamentoso, principalmente antibióticos no caso de infeções.

Manobras de Linfodrenagem

Linfodrenagem Manual

Sabe-se que as vias linfáticas da pele e do tecido subcutâneo não possuem uma direção de fluxo definida, isto é, esses capilares não são valvulados como os coletores  linfáticos mais profundos. O sentido do fluxo linfático superficial depende de forças externas ao sistema linfático, como a contração muscular, os movimentos ativos e passivos e a massagem.

Na ocorrência de uma obstrução dos vasos profundos, os linfáticos superficiais tentam transportar a linfa e restabelecer o equilíbrio da drenagem linfática. A massagem produz o aumento da absorção, transporte e fluxo linfáticos superficiais, deslocando a linfa mais rapidamente. A massagem estimula pequenos capilares que se encontram  inativos e aumenta a motricidade da unidade linfática, o linfangion.

Cinesioterapia

A cinesioterapia é fundamental, principalmente na primeira fase, quando se objetiva a redução do linfedema e o membro permanece sob compressão das ataduras. As pressões das contrações musculares, somadas à contrapressão do enfaixamento, estimulam o funcionamento linfático, aumentando tanto a absorção da linfa no interstício como a atividade motora dos linfangions e o peristaltismo dos vasos linfáticos e veias, potencializando a circulação de retorno.

As contrações musculares mais indicadas são as isodinâmicas realizadas com movimentos ativos repetitivos na máxima amplitude possível. As mobilizações tissulares, associadas às pressões musculares, são estímulos mecânicos indispensáveis  para melhorar a tonicidade dos capilares linfáticos. A falta de mobilização do membro linfedematoso deve ser evitada, pois altera significativamente os mecanismos de evacuação da linfa nas vias existentes ou nas anastomoses linfo-linfáticas, favorecendo a estase linfática e provocando a perpetuação do edema.

Enfaixamento Compressivo

É um  recurso de primordial importância, pois ele não só mantém como incrementa a melhora da absorção e fluxo linfáticos conseguidos com a linfodrenagem prévia. Deve  sempre ser funcional, de modo a permitir a realização de todos os movimentos diários e da cinesioterapia orientada. A pressão exercida pelo  enfaixamento é maior na região distal, diminuindo à medida que se aproxima da raiz do membro. É importante respeitar também as condições tróficas da pele.

Contenção Elástica

Os efeitos  da contenção na circulação de retorno  promovem  uma modificação na hemodinâmica em nível venoso, linfático e tissular.

Nos casos em que o paciente apresente linfedema de membro superior, Fases II, III ou IV, esta contenção deve ser contínua e só deve ser retirada para cuidados com a higiene. Tomando como base a Teoria de Starling, compreende-se a razão de seu uso ininterrupto.

Conclusão

Conclui-se que o processo de evacuação visa transportar e remover a linfa que  ocorre longe da região do edema.

As manobras realizadas facilitam o processo de evacuação, proporcionando um aumento na motricidade do linfangion e no fluxo linfático dessa região, que deve receber o líquido vindo da zona afetada. Esses efeitos, por sua vez, produzem uma aspiração da linfa em direção centrípeta.

O processo de captação tem por objetivo a absorção do líquido do edema e ocorre  nos capilares  linfáticos iniciais, e nos espaços tissulares da região comprometida pelo linfedema. As manobras realizadas na zona edemaciada facilitam o processo de captação, aumentando a absorção do líquido excedente pelo  aumento da permeabilidade capilar e pelas alterações da pressão em nível intersticial e nas paredes capilares (arterial, venosa e linfática).

A linfodrenagem, para ser eficiente, deve ser iniciada sempre pelas manobras que facilitem a evacuação. Essas manobras, realizadas inicialmente nas  proximidades das duas regiões ganglionares íntegras mais próximas do segmento infiltrado, tem por  objetivo descongestionar as vias linfáticas, deixando-as  aptas a receber um maior volume de líquido excedente, que será posteriormente absorvido na região edemaciada, quando da realização das manobras  de captação.

 Bibliografia

Brentani, M.M;  Coelho, F.R.G. Bases da Oncologia: Editora Lemar, 1998.

Camargo, Angela Colliri; Marx, Angela Gonçalves. Fisioterapia no edema linfático. 2.ed.     

                     São Paulo: Ed. Paramedi Editorial. 1980

  - Reabilitação física no câncer  de mama. São Paulo: Editora Roca, 2000.

Ornellas, Carlos. Apostila do curso de drenagem Linfática.